Chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp

Khoảng 1.5 triệu người ở Hoa Kỳ bị viêm khớp dạng thấp. viêm khớp dạng thấp, hoặc RA, là một bệnh tự miễn dịch mạn tính, đặc trưng bởi đau và viêm khớp. Với RA, hệ thống miễn dịch, bảo vệ sức khỏe của chúng ta bằng cách tấn công các chất lạ như vi khuẩn và virus, tấn công nhầm các khớp. Viêm khớp dạng thấp thường ảnh hưởng nhất đến các khớp của bàn tay, bàn chân, cổ tay, khuỷu tay, đầu gối và mắt cá chân. Nhiều chuyên gia chăm sóc sức khỏe khuyên bạn nên chẩn đoán sớm và điều trị RA.  

Tóm tắt

  Viêm khớp dạng thấp là bệnh viêm khớp toàn thân được chẩn đoán phổ biến nhất. Phụ nữ, người hút thuốc và những người có tiền sử gia đình mắc bệnh thường bị ảnh hưởng nhất. Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm có ít nhất một khớp bị sưng rõ ràng mà không giải thích được do bệnh khác. Khả năng được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp tăng lên với số lượng các khớp nhỏ liên quan. Ở một bệnh nhân bị viêm khớp, sự hiện diện của yếu tố dạng thấp hoặc kháng thể kháng protein chống citrullin, hoặc mức protein phản ứng C tăng cao hoặc tốc độ lắng hồng cầu gợi ý chẩn đoán viêm khớp dạng thấp. Đánh giá ban đầu trong phòng thí nghiệm cũng nên bao gồm công thức máu đầy đủ với phân số và đánh giá chức năng thận và gan. Bệnh nhân dùng thuốc sinh học nên được xét nghiệm viêm gan B, viêm gan C và bệnh lao. Việc chẩn đoán sớm hơn bệnh viêm khớp dạng thấp cho phép điều trị sớm hơn bằng các thuốc chống viêm khớp điều chỉnh bệnh. Kết hợp nhiều loại thuốc thường được sử dụng để kiểm soát bệnh. Methotrexate thường là thuốc đầu tay cho bệnh viêm khớp dạng thấp. Các tác nhân sinh học, chẳng hạn như chất ức chế yếu tố hoại tử khối u, thường được coi là tác nhân bậc hai hoặc có thể được thêm vào cho liệu pháp kép. Các mục tiêu của điều trị bao gồm giảm thiểu đau và sưng khớp, ngăn ngừa tổn thương chụp X quang và biến dạng có thể nhìn thấy, và tiếp tục công việc và các hoạt động cá nhân. Thay khớp được chỉ định cho những bệnh nhân bị tổn thương khớp nặng mà các triệu chứng không được quản lý y tế kiểm soát tốt. (Am Fam Physician. 2011; 84 (11): 1245-1252. Bản quyền 2011 American Academy of Family Physicians.) Viêm khớp dạng thấp (RA) là viêm khớp dạng viêm phổ biến nhất, với tỷ lệ sống lên tới 1 phần trăm trên toàn thế giới. 1 Khởi phát có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng đỉnh giữa 30 và 50 năm.2 Khuyết tật là phổ biến và có ý nghĩa. Trong một nhóm thuần tập Hoa Kỳ lớn, phần trăm 35 của bệnh nhân RA đã bị tàn tật sau 10 năm.3  

Nguyên nhân và sinh lý bệnh

  Giống như nhiều bệnh tự miễn, căn nguyên của RA là đa yếu tố. Tính nhạy cảm di truyền thể hiện rõ ràng trong các nghiên cứu phân nhóm gia đình và song sinh đơn hợp tử, với 50% nguy cơ RA là do các yếu tố di truyền.4 Các mối liên hệ di truyền đối với RA bao gồm kháng nguyên bạch cầu người-DR45 và -DRB1, và một loạt các alen được gọi là biểu mô chung.6,7 4 Các nghiên cứu liên kết trên toàn bộ bộ gen đã xác định các dấu hiệu di truyền bổ sung làm tăng nguy cơ RA và các bệnh tự miễn khác, bao gồm gen STAT40 và vị trí CD5 Hút thuốc là nguyên nhân môi trường chính gây RA, đặc biệt là ở những người có khuynh hướng di truyền.8 có thể cho thấy phản ứng tự miễn dịch, không có mầm bệnh cụ thể nào được chứng minh là gây ra RA.9 RA được đặc trưng bởi các con đường viêm dẫn đến tăng sinh các tế bào hoạt dịch ở khớp. Sự hình thành pannus sau đó có thể dẫn đến phá hủy sụn bên dưới và ăn mòn xương. Sản xuất quá mức các cytokine gây viêm, bao gồm yếu tố hoại tử khối u (TNF) và interleukin-6, thúc đẩy quá trình phá hủy.  

Các yếu tố rủi ro

  Tuổi cao, tiền sử gia đình mắc bệnh và giới tính nữ có liên quan đến tăng nguy cơ RA, mặc dù sự khác biệt về giới tính ít nổi bật hơn ở bệnh nhân lớn tuổi.1 Hút thuốc lá hiện tại và trước đây đều làm tăng nguy cơ RA (nguy cơ tương đối [RR] = 1.4, lên đến 2.2 đối với những người hút thuốc trên 40 năm) .11 Mang thai thường gây thuyên giảm RA, có thể là do khả năng dung nạp miễn dịch.12 Sinh đẻ có thể có tác động lâu dài; RA ít có khả năng được chẩn đoán ở phụ nữ có chồng hơn ở phụ nữ không có con (RR = 0.61). = 13,14 đối với những người bị đau bụng kinh từ 0.5 tuổi trở xuống) và kinh nguyệt không đều (RR = 24) làm tăng nguy cơ.1.3 Sử dụng viên uống tránh thai hoặc vitamin E không ảnh hưởng đến nguy cơ RA.10  

Chẩn đoán

   

Trình bày điển hình

  Bệnh nhân bị RA thường biểu hiện đau và cứng khớp ở nhiều khớp. Cổ tay, khớp xương sống gần kề, và khớp metacarpophalangeal thường được tham gia nhiều nhất. Độ cứng buổi sáng kéo dài hơn một giờ cho thấy nguyên nhân gây viêm. Có thể nhìn thấy sưng tấy do viêm khớp có thể nhìn thấy (Hình 1), hoặc dày lên của tế bào tinh tế có thể sờ thấy trên kiểm tra khớp. Bệnh nhân cũng có thể hiện diện với arthralgias nhiều hơn trước khi bắt đầu sưng khớp rõ ràng về mặt lâm sàng. Triệu chứng toàn thân của mệt mỏi, sụt cân và sốt nhẹ có thể xảy ra với bệnh tích cực.  

Tiêu chuẩn chẩn đoán

  Vào năm 2010, Trường Cao đẳng Thấp khớp Hoa Kỳ và Liên đoàn Chống Thấp khớp Châu Âu đã hợp tác để tạo ra các tiêu chí phân loại mới cho RA (Bảng 1). tiêu chí. Các tiêu chí năm 16 không bao gồm sự hiện diện của các nốt thấp khớp hoặc các thay đổi ăn mòn do ảnh phóng xạ, cả hai đều ít xảy ra trong RA sớm. Các khớp đối xứng cũng không được yêu cầu trong tiêu chí năm 1987, cho phép trình bày sớm không đối xứng. Ngoài ra, các nhà nghiên cứu Hà Lan đã phát triển và xác nhận quy tắc dự đoán lâm sàng cho RA (Bảng 2010) .2010 Mục đích của quy tắc này là giúp xác định những bệnh nhân bị viêm khớp không biệt hóa có nhiều khả năng tiến triển thành RA và hướng dẫn theo dõi- lên và giới thiệu.  

Xét nghiệm chẩn đoán

  Các bệnh tự miễn như RA thường được đặc trưng bởi sự hiện diện của các cơ thể tự miễn dịch. Yếu tố dạng thấp không đặc hiệu cho RA và có thể xuất hiện ở những bệnh nhân mắc các bệnh khác, chẳng hạn như viêm gan C và ở những người lớn tuổi khỏe mạnh. Kháng thể kháng protein chống xitôzơ đặc hiệu hơn đối với RA và có thể đóng một vai trò nào đó trong sinh bệnh học.6 Khoảng 50 đến 80% người bị RA có yếu tố dạng thấp, kháng thể protein chống xitôzơ, hoặc cả hai.10 Bệnh nhân bị RA có thể có kết quả xét nghiệm kháng thể kháng nhân dương tính, và xét nghiệm này có ý nghĩa tiên lượng ở dạng thanh thiếu niên của bệnh này. Tiêu chí phân loại RA.19 Mức protein phản ứng C và tốc độ lắng hồng cầu cũng có thể được sử dụng để theo dõi hoạt động của bệnh và phản ứng với thuốc. Công thức máu đầy đủ ban đầu với sự phân biệt và đánh giá chức năng thận và gan là hữu ích vì kết quả có thể ảnh hưởng đến các lựa chọn điều trị (ví dụ: bệnh nhân suy thận hoặc giảm tiểu cầu đáng kể có thể sẽ không được kê đơn thuốc chống viêm không steroid [NSAID]). Thiếu máu nhẹ của bệnh mãn tính xảy ra ở 16 đến 33 phần trăm tất cả bệnh nhân RA, 60 mặc dù mất máu đường tiêu hóa cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân dùng corticosteroid hoặc NSAID. Methotrexate được chống chỉ định ở những bệnh nhân bị bệnh gan, chẳng hạn như viêm gan C và ở những bệnh nhân bị suy thận đáng kể. 20 Liệu pháp sinh học, chẳng hạn như chất ức chế TNF, yêu cầu xét nghiệm lao tố âm tính hoặc điều trị bệnh lao tiềm ẩn. Sự tái hoạt của viêm gan B cũng có thể xảy ra khi sử dụng chất ức chế TNF.21 Nên thực hiện chụp X quang bàn tay và bàn chân để đánh giá những thay đổi đặc trưng của tính ăn mòn quanh nhu động, � mà có thể là dấu hiệu của một loại phụ RA mạnh hơn.22  

Chẩn đoán phân biệt

  Các phát hiện trên da cho thấy bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh xơ cứng hệ thống hoặc bệnh viêm khớp vảy nến. Đau đa cơ nên được xem xét ở bệnh nhân lớn tuổi với các triệu chứng chủ yếu ở vai và hông, và bệnh nhân nên được hỏi những câu hỏi liên quan đến viêm động mạch thái dương. Chụp X quang ngực rất hữu ích để đánh giá bệnh sarcoidosis như một căn nguyên của bệnh viêm khớp. Bệnh nhân có các triệu chứng viêm ở lưng, tiền sử bệnh viêm ruột hoặc bệnh viêm mắt có thể mắc bệnh thoái hóa đốt sống. Những người có ít hơn sáu tuần các triệu chứng có thể có một quá trình virus, chẳng hạn như parvovirus. Các đợt sưng khớp cấp tính tự giới hạn tái phát gợi ý bệnh khớp pha lê, và chọc dò khớp nên được thực hiện để đánh giá các tinh thể monosodium urate monohydrate hoặc canxi pyrophosphate dihydrate. Sự hiện diện của nhiều điểm kích hoạt cơ và các triệu chứng soma có thể gợi ý đau cơ xơ hóa, có thể cùng tồn tại với RA. Để giúp hướng dẫn chẩn đoán và xác định chiến lược điều trị, bệnh nhân bị viêm khớp nên được chuyển ngay đến bác sĩ chuyên khoa thấp khớp.16,17  

Viêm khớp dạng thấp, hoặc RA, là loại viêm khớp phổ biến nhất. RA là một bệnh tự miễn dịch, gây ra khi hệ miễn dịch, hệ thống phòng thủ của cơ thể con người, tấn công các tế bào và mô của chính nó, đặc biệt là các khớp. Viêm khớp dạng thấp thường được xác định bởi các triệu chứng đau và viêm, thường ảnh hưởng đến các khớp nhỏ của bàn tay, cổ tay và bàn chân. Theo nhiều chuyên gia chăm sóc sức khỏe, chẩn đoán sớm và điều trị RA là điều cần thiết để ngăn ngừa tổn thương khớp thêm và giảm các triệu chứng đau đớn. Tiến sĩ Alex Jimenez DC, CCST Insight

 

Điều trị

  Sau khi RA được chẩn đoán và đánh giá ban đầu được thực hiện, việc điều trị nên bắt đầu. Hướng dẫn gần đây đã giải quyết việc quản lý RA, 21,22 nhưng sở thích của bệnh nhân cũng đóng một vai trò quan trọng. Có những cân nhắc đặc biệt đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ vì nhiều loại thuốc có tác dụng có hại cho thai kỳ. Mục tiêu của điều trị bao gồm giảm thiểu đau khớp và sưng, ngăn ngừa biến dạng (như độ lệch vết loét) và tổn thương phóng xạ (như xói mòn), duy trì chất lượng cuộc sống (cá nhân và công việc), và kiểm soát các biểu hiện ngoài khớp. Các thuốc chống thấp khớp bệnh (DMARD) là trụ cột chính của liệu pháp RA.  

DMARD

  DMARDs có thể là sinh học hoặc không sinh học (Bảng 3) .23 Các tác nhân sinh học bao gồm các kháng thể đơn dòng và các thụ thể tái tổ hợp để ngăn chặn các cytokine thúc đẩy quá trình viêm gây ra các triệu chứng RA. Methotrexate được khuyến cáo là phương pháp điều trị đầu tiên ở bệnh nhân RA hoạt động, trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp. 21 Leflunomide (Arava) có thể được sử dụng thay thế cho methotrexate, mặc dù các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa thường gặp hơn. Sulfasalazine (Azulfidine) hoặc hydroxychloroquine (Plaquenil) như đơn trị liệu ở những bệnh nhân có hoạt tính bệnh thấp hoặc không có các đặc điểm tiên lượng xấu (ví dụ, huyết thanh âm tính, RA không ăn mòn) .21,22 Điều trị kết hợp với hai hoặc nhiều DMARDs có hiệu quả hơn hơn đơn trị liệu; tuy nhiên, các tác dụng ngoại ý cũng có thể lớn hơn.24 Nếu RA không được kiểm soát tốt bằng DMARD không sinh học, thì nên bắt đầu sử dụng DMARD sinh học. 21,22 Thuốc ức chế TNF là liệu pháp sinh học đầu tay và được nghiên cứu nhiều nhất trong số các tác nhân này. Nếu các chất ức chế TNF không hiệu quả, có thể xem xét các liệu pháp sinh học bổ sung. Việc sử dụng đồng thời nhiều hơn một liệu pháp sinh học (ví dụ: adalimumab [Humira] với abatacept [Orencia]) không được khuyến khích vì tỷ lệ tác dụng phụ không thể chấp nhận được.21  

NSAID và Corticosteroid

  Điều trị bằng thuốc cho RA có thể liên quan đến NSAID và corticoid đường uống, tiêm bắp hoặc nội mạch để kiểm soát cơn đau và viêm. Lý tưởng nhất là các NSAID và corticosteroid chỉ được sử dụng để quản lý ngắn hạn. DMARD là liệu pháp ưu tiên.21,22  

Liệu pháp bổ sung

  Các can thiệp về chế độ ăn uống, bao gồm cả chế độ ăn chay và chế độ ăn Địa Trung Hải, đã được nghiên cứu trong điều trị RA mà không có bằng chứng thuyết phục về lợi ích. với RA. 25,26 Ngoài ra, nhiệt trị liệu và siêu âm điều trị cho RA chưa được nghiên cứu đầy đủ. 27,28 Một đánh giá của Cochrane về các phương pháp điều trị bằng thảo dược cho RA đã kết luận rằng axit gamma-linolenic (từ dầu hạt anh thảo hoặc nho đen) và Tripterygium wilfordii (cây nho thần sấm) có những lợi ích tiềm tàng.29,30 Điều quan trọng là phải thông báo cho bệnh nhân rằng các tác dụng phụ nghiêm trọng đã được báo cáo khi sử dụng liệu pháp thảo dược.31  

Tập thể dục và vật lý trị liệu

  Kết quả thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng hỗ trợ tập thể dục để nâng cao chất lượng cuộc sống và sức mạnh cơ bắp ở bệnh nhân RA.32,33 Các chương trình tập luyện thể dục chưa được chứng minh là có tác dụng có hại cho hoạt động của bệnh RA, đau, hoặc tổn thương khớp phóng xạ.34 Tai chi đã được chứng minh là cải thiện phạm vi chuyển động mắt cá chân ở những người bị RA, mặc dù các thử nghiệm ngẫu nhiên có giới hạn. 35 Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về yoga Iyengar ở thanh niên có RA đang được tiến hành.36  

Thời gian điều trị

  Việc thuyên giảm có thể đạt được ở 10 đến 50 phần trăm bệnh nhân RA, tùy thuộc vào cách xác định tình trạng thuyên giảm và cường độ điều trị.10 Khả năng thuyên giảm ở nam giới, người không hút thuốc, người dưới 40 tuổi và những người mắc bệnh khởi phát muộn ( bệnh nhân trên 65 tuổi), với thời gian mắc bệnh ngắn hơn, diễn biến bệnh nhẹ hơn, không tăng chất phản ứng giai đoạn cấp tính và không có yếu tố thấp khớp dương tính hoặc phát hiện kháng thể kháng protein chống citrullin.37 Sau khi bệnh được kiểm soát, liều lượng thuốc có thể được giảm một cách thận trọng đến số tiền tối thiểu cần thiết. Bệnh nhân sẽ cần được theo dõi thường xuyên để đảm bảo các triệu chứng ổn định, và khuyến cáo tăng lượng thuốc ngay lập tức khi bệnh bùng phát.22  

Thay thế khớp

  Thay thế khớp được chỉ định khi có tổn thương khớp nghiêm trọng và kiểm soát các triệu chứng không đạt yêu cầu với quản lý y tế. Kết quả dài hạn là hỗ trợ, chỉ với 4 đến 13 phần trăm thay thế khớp lớn đòi hỏi phải sửa đổi trong vòng 10 năm.38 hông và đầu gối là khớp nối thường được thay thế nhiều nhất.  

Giám sát dài hạn

  Mặc dù RA được coi là một bệnh của khớp, nó cũng là một bệnh toàn thân có khả năng liên quan đến nhiều hệ thống cơ quan. Các biểu hiện ngoài khớp của RA được bao gồm trong Bảng 4.1,2,10 Bệnh nhân RA có nguy cơ ung thư hạch bạch huyết tăng gấp hai lần, được cho là do quá trình viêm cơ bản gây ra, chứ không phải do hậu quả của điều trị y tế.39 Bệnh nhân bị RA cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và bác sĩ nên làm việc với bệnh nhân để điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như hút thuốc, huyết áp cao và cholesterol cao. 40,41 Suy tim sung huyết loại III hoặc IV (CHF) là một Chống chỉ định sử dụng các chất ức chế TNF, có thể làm trầm trọng thêm kết quả CHF.21 Ở bệnh nhân RA và bệnh ác tính, cần thận trọng khi tiếp tục sử dụng DMARD, đặc biệt là các chất ức chế TNF. DMARDs sinh học, methotrexate và leflunomide không nên bắt đầu ở những bệnh nhân bị herpes zoster hoạt động, nhiễm nấm đáng kể hoặc nhiễm vi khuẩn cần dùng kháng sinh. 21 Các biến chứng của RA và các phương pháp điều trị được liệt kê trong Bảng 5.1,2,10  

Tiên lượng

  Bệnh nhân RA sống 3 đến 12 ít hơn dân số chung.40 Tỷ lệ tử vong gia tăng ở những bệnh nhân này chủ yếu là do bệnh tim mạch tăng tốc, đặc biệt là ở những người có hoạt động bệnh cao và viêm mãn tính. Các liệu pháp sinh học tương đối mới có thể đảo ngược sự tiến triển của xơ vữa động mạch và kéo dài tuổi thọ ở những người có RA.41 Nguồn dữ liệu: Một tìm kiếm PubMed đã được hoàn thành trong Clinical Queries bằng cách sử dụng các thuật ngữ chính viêm khớp dạng thấp, biểu hiện ngoài khớp và các tác nhân chống thấp khớp gây bệnh. Tìm kiếm bao gồm phân tích meta, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, thử nghiệm lâm sàng và đánh giá. Cũng được tìm kiếm là Cơ quan Nghiên cứu Y tế và Báo cáo bằng chứng về Chất lượng, Bằng chứng lâm sàng, cơ sở dữ liệu Cochrane, Bằng chứng cần thiết và UpToDate. Ngày tìm kiếm: tháng 9 20, 2010. Tác giả tiết lộ: Không có liên kết tài chính liên quan để tiết lộ. Kết luận, viêm khớp dạng thấp là một bệnh mãn tính, tự miễn dịch, gây ra các triệu chứng đau đớn, chẳng hạn như đau và khó chịu, viêm và sưng khớp, trong số những bệnh khác. Tổn thương khớp được đặc trưng bởi RA là đối xứng, có nghĩa là nó thường ảnh hưởng đến cả hai bên của cơ thể. Chẩn đoán sớm là điều cần thiết để điều trị RA. Phạm vi thông tin của chúng tôi được giới hạn trong các vấn đề về sức khỏe cột sống và thần kinh cột sống. Để thảo luận về chủ đề này, vui lòng hỏi Tiến sĩ Jimenez hoặc liên hệ với chúng tôi theo địa chỉ915-850-0900�. Được giám tuyển bởi Tiến sĩ Alex Jimenez  

Thảo luận chủ đề bổ sung: Giảm đau đầu gối mà không cần phẫu thuật

  Đau đầu gối là một triệu chứng nổi tiếng có thể xảy ra do nhiều loại chấn thương và / hoặc tình trạng đầu gối, bao gồm ...chấn thương thể thao. Đầu gối là một trong những khớp phức tạp nhất trong cơ thể con người vì nó được tạo thành từ giao điểm của bốn xương, bốn dây chằng, các dây chằng khác nhau, hai menisci và sụn. Theo Học viện Bác sĩ Gia đình Hoa Kỳ, nguyên nhân phổ biến nhất của đau đầu gối bao gồm subluxation patellar, viêm gân patellar hoặc đầu gối của jumper, và bệnh Osgood-Schlatter. Mặc dù đau đầu gối là rất có thể xảy ra ở những người trên 60 tuổi, đau đầu gối cũng có thể xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên. Đau đầu gối có thể được điều trị tại nhà theo phương pháp RICE, tuy nhiên, chấn thương đầu gối nghiêm trọng có thể yêu cầu chăm sóc y tế ngay lập tức, bao gồm chăm sóc chỉnh hình.  

EXTRA EXTRA | CHỦ ĐỀ QUAN TRỌNG: El Paso, TX Chiropractor

***