Nhức đầu chính là chứng đau đầu do rối loạn nhức đầu. Ba loại rối loạn nhức đầu chính bao gồm, đau nửa đầu, đau đầu căng thẳng và nhức đầu chùm. Đau đầu là một triệu chứng đau đớn và suy nhược cũng có thể xảy ra do nguyên nhân khác. Nhức đầu thứ cấp được đặc trưng bởi đau đầu do tai nạn và / hoặc tình trạng. Sự chệch hướng cột sống, hoặc trào lưu phụ, dọc theo cổ tử cung, hoặc cổ, thường có liên quan đến nhiều triệu chứng đau đầu.

 

Nhức đầu cổ tử cung là một chứng đau đầu thứ phát do chấn thương và / hoặc tình trạng ảnh hưởng đến cấu trúc xung quanh cổ tử cung, hoặc cổ. Nhiều chuyên gia y tế sẽ đề nghị sử dụng các loại thuốc / thuốc để giúp cải thiện nhức đầu, tuy nhiên, một số phương án điều trị thay thế có thể được sử dụng an toàn và hiệu quả để điều trị đau đầu thứ cấp. Mục đích của bài viết sau đây là để chứng minh tác động của thao tác trên ngực và cổ tử cung so với huy động và tập thể dục ở bệnh nhân nhức đầu cổ tử cung.

 

Thao tác trên cổ tử cung và trên lồng ngực so với huy động và tập thể dục ở bệnh nhân đau cổ tử cung: một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm

 

Tóm tắt

 

• Bối cảnh: Mặc dù các can thiệp thường được sử dụng nhưng không có nghiên cứu nào trực tiếp so sánh hiệu quả của thao tác cổ tử cung và ngực với việc vận động và tập thể dục ở những người bị đau cổ tử cung. Mục đích của nghiên cứu này là so sánh hiệu quả của thao tác với vận động và tập thể dục ở những người có CH.
• Phương pháp: Một trăm mười người tham gia (n? =? 110) với CH được chọn ngẫu nhiên để được vận động cả cổ tử cung và lồng ngực (n? =? 58) hoặc vận động và tập thể dục (n? =? 52). Kết quả chính là cường độ đau đầu được đo bằng Thang đánh giá mức độ đau theo số (NPRS). Kết quả phụ bao gồm tần suất đau đầu, thời gian đau đầu, tình trạng khuyết tật được đo bằng Chỉ số Khuyết tật Cổ (NDI), lượng thuốc uống và Xếp hạng Thay đổi Toàn cầu (GRC). Thời gian điều trị là 4 tuần với đánh giá theo dõi sau 1 tuần, 4 tuần và 3 tháng sau lần điều trị đầu tiên. Mục tiêu chính được kiểm tra với phân tích phương sai mô hình hỗn hợp 2 chiều (ANOVA), với nhóm điều trị (vận động so với vận động và tập thể dục) là giữa các đối tượng biến và thời gian (ban đầu, 1 tuần, 4 tuần và 3 tháng) như biến bên trong chủ thể.
• Kết quả: ANOVA 2X4 đã chứng minh rằng những người mắc bệnh CH được nắn chỉnh cả cổ tử cung và lồng ngực đã giảm cường độ đau đầu nhiều hơn đáng kể (p?
• Kết luận: Sáu đến tám lần các thao tác trên cổ tử cung và trên ngực đã cho thấy hiệu quả hơn là vận động và tập thể dục ở bệnh nhân bị CH, và những ảnh hưởng được duy trì ở mức 3 tháng.
• Đăng ký dùng thử: NCT01580280 April 16, 2012.
• Từ khóa: Nhức đầu cổ tử cung, Thao tác tủy sống, Huy động, Tốc độ biên cao

 

Sự hiểu biết của Tiến sĩ Alex Jimenez

So với đau đầu chính, như đau nửa đầu, nhức đầu chùm và nhức đầu căng thẳng, nhức đầu thứ phát được đặc trưng bởi đau đầu do bệnh lý hoặc vấn đề thể chất khác gây ra. Trong trường hợp đau đầu do cổ tử cung, nguyên nhân gây đau đầu là do thương tích và / hoặc tình trạng dọc theo cột sống cổ tử cung và các cấu trúc xung quanh, bao gồm đốt sống, đĩa đệm và mô mềm. Ngoài ra, nhiều chuyên gia chăm sóc sức khoẻ cho rằng đau đầu tiên có thể liên quan đến các vấn đề về sức khoẻ trong cổ tử cung, cổ. Điều trị đau đầu do cổ tử cung nên nhắm mục tiêu nguồn gốc của các triệu chứng và nó có thể thay đổi tùy theo bệnh nhân. Chiropractic chăm sóc sử dụng điều chỉnh cột sống và thao tác thủ công để khôi phục lại cẩn thận cấu trúc ban đầu và chức năng của cột sống, giúp giảm căng thẳng và áp lực để cải thiện các triệu chứng đau đầu cổ tử cung, trong số các loại nhức đầu khác. Chăm sóc thần kinh cột sống cũng có thể được sử dụng để giúp điều trị chứng nhức đầu tiên, chẳng hạn như chứng đau nửa đầu.

 

Tiểu sử

 

Phân loại Quốc tế về Rối loạn Nhức đầu định nghĩa nhức đầu cổ tử cung (CH) là, đau đầu do rối loạn cột sống cổ và các thành phần xương, đĩa đệm và / hoặc mô mềm của nó, thường nhưng không phải lúc nào cũng kèm theo đau cổ. [1 ] (tr.760) Tỷ lệ mắc CH đã được báo cáo là từ 0.4 đến 20% dân số đau đầu [2, 3], và cao tới 53% ở bệnh nhân đau đầu sau chấn thương roi [4]. Các đặc điểm nổi trội của CH thường bao gồm: đau đầu một bên mà không lệch bên, đau do áp lực bên ngoài đè lên cổ trên cùng bên, giới hạn về cử động của cổ, và gây ra các cơn đau bằng các cử động cổ khó xử hoặc kéo dài [4, 5].

 

Các cá nhân bị CH thường được điều trị bằng liệu pháp thao tác cột sống bao gồm cả huy động và vận dụng [6]. Vận động cột sống bao gồm các kỹ thuật dao động chậm, nhịp nhàng, dao động trong khi thao tác bao gồm các kỹ thuật đẩy biên độ cao. Trong một cuộc rà soát có hệ thống gần đây, Bronfort và các đồng nghiệp báo cáo rằng liệu pháp thao tác cột sống (cả huy động và thao tác) đều có hiệu quả trong việc quản lý người lớn với CH [7]. Tuy nhiên, họ không báo cáo nếu thao tác dẫn đến các kết quả cao hơn so với huy động để quản lý nhóm này.

 

Một số nghiên cứu đã nghiên cứu ảnh hưởng của thao tác cột sống trong việc quản lý CH [9]. Haas và cộng sự. [13] đã khảo sát hiệu quả của việc nắn chỉnh cổ tử cung ở những đối tượng mắc CH. Jull và cộng sự. [10] đã chứng minh hiệu quả điều trị đối với liệu pháp điều khiển và / hoặc tập thể dục trong quản lý CH. Tuy nhiên, nhóm liệu pháp vận động bao gồm thao tác và vận động, do đó không thể xác định được hiệu quả có lợi là kết quả của thao tác, vận động hay kết hợp.

 

Một số nghiên cứu đã xem xét lợi ích của việc vận động so với vận động để kiểm soát cơn đau cổ cơ học có hoặc không khi tập thể dục [14 16]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào so sánh trực tiếp ảnh hưởng của thao tác so với vận động và tập thể dục ở bệnh nhân CH. Xem xét các rủi ro dự kiến ​​của thao tác [17], điều cần thiết là phải xác định xem thao tác có mang lại kết quả cải thiện so với huy động để quản lý bệnh nhân CH. Do đó, mục đích của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên này là để so sánh ảnh hưởng của thao tác vận động so với vận động và tập thể dục ở bệnh nhân CH. Chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng những bệnh nhân được nắn chỉnh trong thời gian điều trị 4 tuần sẽ giảm nhiều hơn cường độ đau đầu, tần suất đau đầu, thời gian đau đầu, tình trạng tàn tật và uống thuốc sau 3 tháng so với những bệnh nhân được vận động cổ tử cung và lồng ngực kết hợp với tập thể dục. .

 

Phương pháp

 

Những người tham gia

 

Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm này, các bệnh nhân CH liên tiếp đến khám tại 1 trong 8 phòng khám vật lý trị liệu ngoại trú từ nhiều vị trí địa lý khác nhau (Arizona, Georgia, New York, Ohio, Pennsylvania, South Carolina) đã được tuyển dụng trong 29 tháng. giai đoạn (từ tháng 2012 năm 2014 đến tháng 5 năm 5). Để bệnh nhân hội đủ điều kiện, họ phải trình diện chẩn đoán CH theo tiêu chuẩn chẩn đoán sửa đổi [18] được phát triển bởi Nhóm nghiên cứu quốc tế về bệnh đau đầu Cervicogenic (CHISG) [19, 1, 2]. CH được phân loại theo tiêu chí điều trị (không bao gồm bằng chứng khẳng định bằng phong tỏa gây mê chẩn đoán) và đặc điểm đau đầu của CHISG. Do đó, để được đưa vào nghiên cứu, bệnh nhân phải có tất cả các tiêu chuẩn sau: (3) Đau đầu một bên mà không lệch sang một bên, bắt đầu ở vùng trên sau cổ hoặc vùng chẩm, cuối cùng lan đến vùng thái dương hàm trên bên có triệu chứng, (20) đau do cử động cổ và / hoặc tư thế khó chịu kéo dài, (32) giảm phạm vi chuyển động ở cột sống cổ [21] (tức là, nhỏ hơn hoặc bằng 23 của xoay thụ động phải hoặc trái trên Thử nghiệm uốn cong-xoay [4 0], (3) đau do áp lực bên ngoài gây ra trên ít nhất một trong các khớp cổ trên (C5-1), và (3) đau vừa đến nặng, không nhói và không lan. Ngoài ra, những người tham gia phải có tần suất đau đầu ít nhất 0 lần mỗi tuần trong tối thiểu 10 tháng, điểm cường độ đau tối thiểu là hai điểm (20-10 trên thang điểm NPRS), điểm khuyết tật tối thiểu là 0% hoặc lớn hơn (tức là 50 điểm trở lên trên thang điểm 18 65 NDI) và nằm trong khoảng từ XNUMX đến XNUMX năm rs tuổi.

 

Các bệnh nhân đã được loại trừ nếu họ có những cơn đau đầu chính khác (ví dụ như chứng đau nửa đầu, đau thắt ngực, đau thắt ngực, đau nhức hai bên), hoặc biểu hiện bất kỳ dấu hiệu đỏ (tức là khối u, gãy, bệnh chuyển hóa, viêm khớp dạng thấp, loãng xương, huyết áp dồn dập lớn hơn 140 / 90 mmHg, lịch sử sử dụng steroid kéo dài, vv), có hai hoặc nhiều dấu hiệu thần kinh dương tính phù hợp với sự ức chế gốc rễ thần kinh (yếu cơ có liên quan đến nhóm cơ chính của đầu trên, giảm phản xạ dây chằng ở trên, hoặc giảm hoặc không có cảm giác (hyperreflexia), các rối loạn cảm giác trong tay, sự hủy hoại cơ của bàn tay, sự không vững chắc trong quá trình đi bộ (stentosis) , nystagmus, mất thị lực, giảm cảm giác trên mặt, thay đổi khẩu vị, sự hiện diện của phản xạ bệnh lý es), có tiền sử bị tổn thương do chấn thương sọ não trong vòng 6 trước đó, đã phẫu thuật trước cổ và cổ, đã được điều trị đau đầu và cổ từ bất kỳ bác sĩ nào trong tháng trước, đã được điều trị bằng phương pháp trị liệu hoặc trị liệu bằng nong cột sống đau cổ trong vòng 3 tháng trước hoặc đã có hành động pháp lý liên quan đến đau đầu và cổ.

 

Các tài liệu gần đây nhất cho thấy việc thử nghiệm động mạch cổ tử cung trước không thể xác định được những cá nhân có nguy cơ biến chứng mạch máu do thao tác cổ tử cung và bất kỳ triệu chứng nào phát hiện trong quá trình thử nghiệm trước khi bắt tay có thể không liên quan đến sự thay đổi trong lưu lượng máu động mạch có xương sống [24, 25]. Do đó, thử nghiệm động mạch cổ tử cung trước đã không được thực hiện trong nghiên cứu này; tuy nhiên, các câu hỏi sàng lọc cho bệnh động mạch cổ đã phải là âm tính [26, 27, 24]. Nghiên cứu này đã được phê duyệt bởi Ban Đánh giá Thể chế tại Đại học Long Island, Brooklyn, NY. Nghiên cứu được đăng ký tại www.clinicaltrials.gov với mã nhận dạng NCT28. Tất cả các bệnh nhân được thông báo rằng họ sẽ nhận được thao tác hoặc vận động và tập thể dục và sau đó cung cấp sự đồng ý trước khi tham gia nghiên cứu.

 

Trị liệu trị liệu

 

Mười hai nhà vật lý trị liệu (tuổi trung bình 36.6 tuổi, SD 5.62) đã tham gia vào việc điều trị cho bệnh nhân trong nghiên cứu này. Họ có kinh nghiệm lâm sàng trung bình 10.3 (SD 5.66, khoảng 3 đến 20 năm) và tất cả đều đã hoàn thành chương trình chứng nhận sau đại học 60 giờ bao gồm đào tạo thực hành về các kỹ thuật thủ công bao gồm sử dụng thao tác cổ tử cung và lồng ngực. Để đảm bảo tất cả các cuộc kiểm tra, đánh giá kết quả và quy trình điều trị đều được chuẩn hóa, tất cả các nhà trị liệu vật lý tham gia được yêu cầu nghiên cứu sổ tay hướng dẫn các quy trình vận hành tiêu chuẩn và tham gia một buổi đào tạo 4 giờ với điều tra viên chính.

 

Thủ tục xét nghiệm

 

Tất cả các bệnh nhân đã cung cấp thông tin nhân khẩu học, hoàn thành Bảng câu hỏi kiểm tra y tế đau cổ và hoàn thành một số biện pháp tự báo cáo, sau đó là tiền sử chuẩn hóa và khám sức khỏe tại thời điểm ban đầu. Các biện pháp tự báo cáo bao gồm cường độ đau đầu được đo bằng NPRS (0 10), NDI (0 50), tần suất đau đầu (số ngày bị đau đầu trong tuần trước), thời gian đau đầu (tổng số giờ đau đầu trong tuần trước tuần), và lượng thuốc (số lần bệnh nhân đã dùng thuốc giảm đau có chất gây mê hoặc không kê đơn trong tuần qua).

 

Kiểm tra vật lý tiêu chuẩn không giới hạn, nhưng bao gồm các phép đo xung động thụ động và rẽ trái của C1-2 sử dụng thử Flexion-Rotation (FRT). Độ tin cậy giữa các thước đo đối với FRT đã được tìm thấy là tuyệt vời (ICC: 0.93, 95% CI: 0.87, 0.96) [30].

 

Các biện pháp kết quả

 

Phép đo kết cục chính được sử dụng trong nghiên cứu này là cường độ đau đầu của bệnh nhân được đo bằng NPRS. Bệnh nhân được yêu cầu cho biết cường độ đau đầu trung bình trong tuần qua bằng thang điểm 11 từ 0 ( không đau ) đến 10 ( cơn đau tồi tệ nhất có thể tưởng tượng ) tại thời điểm ban đầu, 1 tuần, 1 tháng, và 3 tháng sau đợt điều trị đầu tiên [31]. NPRS là một công cụ đáng tin cậy và hợp lệ để đánh giá cường độ đau [32-34]. Mặc dù không có dữ liệu ở bệnh nhân CH, MCID cho NPRS đã được chứng minh là 1.3 ở bệnh nhân đau cổ cơ học [32] và 1.74 ở bệnh nhân có nhiều tình trạng đau mãn tính [34]. Do đó, chúng tôi chọn chỉ bao gồm những bệnh nhân có điểm NPRS từ 2 điểm (20%) trở lên.

 

Các thước đo kết quả thứ cấp bao gồm NDI, Xếp hạng thay đổi toàn cầu (GRC), tần suất đau đầu, thời gian đau đầu và lượng thuốc uống. NDI là công cụ được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá mức độ khuyết tật tự đánh giá ở bệnh nhân đau cổ [35]. NDI là một bảng câu hỏi tự báo cáo với 37 mục được xếp hạng từ 10 (không khuyết tật) đến năm (khuyết tật hoàn toàn) [0]. Các câu trả lời bằng số cho mỗi mục được tổng hợp với tổng điểm nằm trong khoảng từ 38 đến 0; tuy nhiên, một số người đánh giá đã chọn nhân điểm thô với hai, và sau đó báo cáo NDI trên thang điểm 50 0% [100, 36]. Điểm cao hơn thể hiện mức độ khuyết tật gia tăng. NDI đã được phát hiện có độ tin cậy tuyệt vời khi kiểm tra lại thử nghiệm, hiệu lực cấu trúc mạnh mẽ, tính nhất quán bên trong mạnh mẽ và khả năng đáp ứng tốt trong việc đánh giá tình trạng khuyết tật ở bệnh nhân bị đau cổ cơ học [39], bệnh cơ đốt sống cổ [36, 33], rối loạn liên quan đến roi da [40, 38, 41], và đau cổ hỗn hợp không đặc hiệu [42, 43]. Mặc dù không có nghiên cứu nào kiểm tra các đặc tính đo lường tâm lý của NDI ở bệnh nhân CH, chúng tôi đã chọn chỉ bao gồm những bệnh nhân có điểm NDI từ 44 điểm (20%) trở lên, vì điểm giới hạn này bắt MCID cho NDI, đã được báo cáo là tương ứng với khoảng bốn, tám và chín điểm (0) ở những bệnh nhân bị đau cổ hỗn hợp không đặc hiệu [50], đau cổ cơ học [44] và bệnh cơ đốt sống cổ [45]. Tần suất đau đầu được đo bằng số ngày bị đau đầu trong tuần trước, dao động từ 33 đến 0 ngày. Thời gian đau đầu được đo bằng tổng số giờ đau đầu trong tuần trước, với sáu phạm vi có thể xảy ra: (7) 1 0 giờ, (5) 2 6 giờ, (10) 3 11 giờ, (15) 4 16 h, (20) 5-21 giờ, hoặc (25) 6 giờ trở lên. Lượng thuốc uống được đo bằng số lần bệnh nhân đã dùng thuốc giảm đau hoặc chống viêm theo toa hoặc không kê đơn trong tuần qua đối với chứng đau đầu của họ, với năm lựa chọn: (26) hoàn toàn không, (1) một lần một tuần, (2) hai ngày một lần, (3) một lần hoặc hai lần một ngày, hoặc (4) ba lần trở lên một ngày.

 

Bệnh nhân đã trở lại theo dõi các tuần tiếp theo 1, 4-weeks, và 3-tháng mà các biện pháp đo lường nói trên đã được thu thập lại. Ngoài ra, trong các tuần tiếp theo 1, 4-week và 3-tháng, bệnh nhân đã hoàn thành câu hỏi 15-point GRC dựa trên thang đo được mô tả bởi Jaeschke et al. [46] để đánh giá nhận thức của chính họ về chức năng được cải thiện. Quy mô dao động từ -7 (một điểm rất tồi tệ) với không (tương đương) với + 7 (rất tốt). Mô tả không thường xuyên của xấu đi hoặc cải thiện được gán các giá trị từ-1 đến 6 và + 1 thành 6. MCID cho GRC chưa được báo cáo cụ thể nhưng điểm số của + 4 và + 5 thường chỉ ra sự thay đổi về tình trạng bệnh nhân ở mức trung bình [46]. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng gần đây Schmitt và Abbott đã báo cáo rằng GRC có thể không tương quan với sự thay đổi chức năng trong một quần thể bị chấn thương hông và mắt cá [47]. Tất cả các biện pháp kết cục được thu thập bởi một người đánh giá mù để phân công nhóm.

 

Trong lần thăm khám đầu tiên, bệnh nhân đã hoàn thành tất cả các biện pháp kết quả sau đó được điều trị buổi đầu tiên. Bệnh nhân đã hoàn thành 6-8 lần điều trị bằng cách vận động hoặc vận động kết hợp với tập thể dục trong 4 tuần. Ngoài ra, các đối tượng được hỏi liệu họ có gặp bất kỳ tác dụng phụ major nào [48, 49] (đột quỵ hoặc suy giảm thần kinh vĩnh viễn) ở mỗi giai đoạn theo dõi hay không.

 

ngẫu nhiên

 

Sau khi kiểm tra cơ bản, bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên để nhận các thao tác hoặc vận động và tập thể dục. Phân bổ giấu kín được thực hiện bằng cách sử dụng một bảng số ngẫu nhiên do máy tính tạo ra bởi một cá nhân không liên quan đến việc tuyển dụng bệnh nhân trước khi bắt đầu nghiên cứu. Các thẻ chỉ mục riêng lẻ, được đánh số thứ tự với sự phân công ngẫu nhiên đã được chuẩn bị cho mỗi 8 vị trí thu thập dữ liệu. Các thẻ mục lục được gấp lại và đặt trong phong bì mờ đục được niêm phong. Bị mù khi kiểm tra cơ bản, điều trị viên mở phong bì và tiến hành điều trị theo sự phân công của nhóm. Bệnh nhân được hướng dẫn không thảo luận về quy trình điều trị cụ thể đã nhận được với bác sĩ trị liệu đang khám. Nhà trị liệu đang kiểm tra vẫn mù quáng đối với việc chỉ định nhóm điều trị của bệnh nhân mọi lúc; tuy nhiên, dựa trên bản chất của các biện pháp can thiệp, không thể làm mù mắt bệnh nhân hoặc bác sĩ điều trị.

 

Tập đoàn vận hành

 

Các thao tác nhắm vào khớp C1-2 phải và trái và khớp T1-2 hai bên đã được thực hiện trên ít nhất một trong 6-8 lần điều trị (Hình 1 và? Và 2) .2). Trong các buổi điều trị khác, nhà trị liệu lặp lại các thao tác C1-2 và / hoặc T1-2 hoặc nhắm mục tiêu vào các khớp cột sống khác (ví dụ: C0-1, C2-3, C3-7, T2-9, xương sườn 1-9) bằng cách sử dụng thao tác này . Việc lựa chọn các đoạn cột sống để nhắm mục tiêu do bác sĩ điều trị quyết định và dựa trên sự kết hợp giữa báo cáo của bệnh nhân và kiểm tra bằng tay. Đối với cả hai thao tác trên cổ tử cung và lồng ngực trên, nếu không nghe thấy âm thanh lộp cộp hoặc nứt nẻ trong lần thử đầu tiên, nhà trị liệu đặt lại vị trí cho bệnh nhân và thực hiện thao tác thứ hai. Tối đa 2 lần thử được thực hiện trên mỗi bệnh nhân tương tự như các nghiên cứu khác [14, 50 53]. Các bác sĩ lâm sàng đã được hướng dẫn rằng các thao tác này có thể kèm theo nhiều âm thanh bốp cục có thể nghe được [54 58]. Bệnh nhân được khuyến khích duy trì hoạt động bình thường trong giới hạn của cơn đau; tuy nhiên, việc vận động và chỉ định các bài tập, hoặc bất kỳ việc sử dụng các phương thức khác, không được cung cấp cho nhóm này.

 

 

 

Thao tác nhắm mục tiêu C1-2 được thực hiện với bệnh nhân nằm ngửa. Đối với kỹ thuật này, vòm sau bên trái của bệnh nhân của tập bản đồ được tiếp xúc với mặt bên của phalanx gần của người điều trị bằng ngón tay thứ hai bên trái của nhà trị liệu bằng cách sử dụng một "nút giữ". Để định vị các lực lên khớp C1-2 bên trái, bệnh nhân được định vị bằng cách sử dụng cách kéo dài, dịch chuyển ra sau-trước (PA), uốn cong một bên và lệch một bên. Trong khi duy trì vị trí này, nhà trị liệu thực hiện một thao tác đẩy biên độ thấp, tốc độ cao vào khớp trục atlanto bên trái bằng cách sử dụng xoay phải theo hình vòng cung về phía mắt dưới và dịch về phía bàn (Hình 1). Điều này được lặp lại bằng cách sử dụng cùng một quy trình nhưng hướng đến khớp C1-2 bên phải.

 

Thao tác nhắm mục tiêu T1-2 được thực hiện với bệnh nhân nằm ngửa. Đối với kỹ thuật này, bệnh nhân giữ cánh tay và cẳng tay ngang ngực với khuỷu tay thẳng hàng theo hướng trước sau. Nhà trị liệu đã liên hệ các quá trình ngang của đốt sống dưới của đoạn chuyển động mục tiêu với độ nổi của mặt phẳng và phalanx giữa của chữ số thứ ba. Cần trên được xác định vị trí cho phân đoạn chuyển động mục tiêu bằng cách thêm động tác xoay ra xa và gập người về phía trị liệu viên trong khi tay bên dưới sử dụng độ nghiêng và độ lệch hướng tâm để đạt được các khoảnh khắc xoay về phía và cúi sang bên, tương ứng. Khoảng trống thấp hơn so với quá trình xiphoid và rìa chi phí của bác sĩ trị liệu được sử dụng làm điểm tiếp xúc với khuỷu tay của bệnh nhân để thực hiện một thao tác theo hướng trước ra sau nhắm vào T1-2 hai bên (Hình 2).

 

Nhóm Huy động và Tập thể dục

 

Vận động nhắm vào khớp C1-2 phải và trái và khớp T1-2 hai bên đã được thực hiện ít nhất một trong 6-8 lần điều trị. Trong các buổi điều trị khác, các nhà trị liệu hoặc lặp lại vận động C1-2 và / hoặc T1-2 hoặc nhắm mục tiêu đến các khớp cột sống khác (ví dụ: C0-1, C2 / 3, C3-7, T2-9, xương sườn 1-9) bằng cách vận động . Việc lựa chọn các đoạn cột sống để nhắm mục tiêu do bác sĩ điều trị quyết định và dựa trên sự kết hợp giữa báo cáo của bệnh nhân và kiểm tra bằng tay. Tuy nhiên, để tránh chạm vào hoặc hiệu ứng chú ý khi so sánh với nhóm vận động, các nhà trị liệu được hướng dẫn vận động một đoạn cổ tử cung (tức là bên phải và bên trái) và một đoạn lồng ngực hoặc khớp xương sườn trong mỗi lần điều trị.

 

Việc huy động nhằm vào khớp nối C1-2 đã được thực hiện dễ dàng. Đối với kỹ thuật này, nhà trị liệu đã thực hiện một đợt 30 của các huy động PA PA cấp IV bên trái sang đoạn chuyển động C1-2 như được mô tả bởi Maitland [7]. Thủ tục này cũng đã được lặp lại cho một lần 30 vào khớp phải-atlanto. Ngoài ra, và trong ít nhất một phiên, việc huy động trực tiếp tới xương sống trên ngực (T1-2) đã được thực hiện. Đối với kỹ thuật này, nhà trị liệu đã thực hiện một lần 30 của các huy động PA trung cấp IV đến đoạn chuyển động T1-2 như được mô tả bởi Maitland [7]. Do đó, chúng tôi sử dụng 180 (tức là ba lần 30 ở khoảng 2 Hz) dao động điểm cuối trong tổng số trên mỗi đối tượng để điều trị huy động. Đáng lưu ý là không có bằng chứng chất lượng cao cho thấy rằng thời gian huy động kéo dài sẽ làm giảm đau nhiều hơn thời gian ngắn hơn hoặc liều lượng huy động [59, 60].

 

Các bài tập uốn cong cổ tử cung [11, 61 63] được thực hiện với bệnh nhân nằm ngửa, với đầu gối uốn cong và vị trí của đầu được chuẩn hóa bằng cách đặt các gai xương sọ và cổ tử cung ở vị trí giữa, sao cho một đường giữa Trán và cằm của đối tượng nằm ngang, và một đường ngang từ vành tai chia đôi cổ theo chiều dọc. Một đơn vị phản hồi sinh học áp suất đầy không khí (Chattanooga Group, Inc., Hixson, TN) được đặt ở phía sau cổ của bệnh nhân và thổi phồng trước đến mức cơ bản là 20 mmHg [63]. Đối với các bài tập theo giai đoạn, bệnh nhân được yêu cầu thực hiện động tác uốn cong cổ tử cung ( một cái gật đầu, tương tự như biểu thị có ) [63] và cố gắng nhắm mục tiêu trực quan các áp suất 22, 24, 26, 28 và 30 mmHg từ đường cơ sở nghỉ 20 mmHg và giữ vị trí ổn định trong 10 s [61, 62]. Hành động gật đầu được thực hiện một cách nhẹ nhàng và chậm rãi. Được phép nghỉ 10 giây giữa các lần thử nghiệm. Nếu áp suất lệch dưới áp suất mục tiêu, áp suất không được giữ ổn định, xảy ra thay thế bằng cơ gấp bề mặt (sternocleidomastoid hoặc cơ vòng trước), hoặc sự rụt cổ được nhận thấy trước khi hoàn thành quá trình giữ đẳng áp 10 s, thì coi như thất bại. [63]. Áp suất mục tiêu thành công cuối cùng được sử dụng để xác định mức độ tập luyện của từng bệnh nhân, trong đó thực hiện 3 hiệp 10 lần lặp lại với thời gian giữ đẳng áp 10 s. Ngoài việc vận động và các bài tập gập cổ chân, bệnh nhân được yêu cầu thực hiện các bài tập kháng lực tăng dần 10 phút (tức là sử dụng Therabands hoặc tạ tự do) cho các cơ của vai gáy trong mỗi buổi điều trị, trong khả năng chịu đựng của họ, và đặc biệt tập trung vào hình thang dưới và serratus phía trước [11].

 

Cỡ mẫu

 

Kích cỡ mẫu và tính toán điện được thực hiện bằng cách sử dụng phần mềm trực tuyến từ Trung tâm Biostatistics MGH (Boston, MA). Các tính toán dựa trên việc phát hiện một điểm khác biệt 2 (hoặc 20%) trong NPRS (cường độ nhức đầu) tại thời điểm theo dõi 3, giả sử độ lệch chuẩn ba điểm, bài kiểm tra 2 và mức alpha bằng nhau đến 0.05. Điều này tạo ra một cỡ mẫu của bệnh nhân 49 mỗi nhóm. Cho phép tỷ lệ bỏ học bảo thủ là 10%, chúng tôi dự định tuyển dụng ít nhất 108 bệnh nhân vào nghiên cứu. Kích thước mẫu này cho phép lớn hơn 90% sức mạnh để phát hiện sự thay đổi có ý nghĩa thống kê trong điểm NPRS.

 

Phân tích dữ liệu

 

Các số liệu thống kê mô tả, bao gồm số lượng tần số cho các biến phân loại và các biện pháp xu hướng trung và phân tán cho các biến liên tục được tính toán để tóm tắt dữ liệu. Các tác động của điều trị đối với cường độ và khuyết tật nhức đầu đã được kiểm tra bằng phân tích mô hình hỗn hợp 2-by-4 (ANOVA), với nhóm điều trị (thao tác so với vận động và tập thể dục) như biến thể giữa các đối tượng và thời gian (đường cơ sở, Tuần 1, 4 tuần và 3 theo dõi) là biến trong nội bộ. Các ANOVA riêng biệt được thực hiện với NPRS (cường độ đau đầu) và NDI (khuyết tật) là biến phụ thuộc. Đối với mỗi ANOVA, giả thuyết quan tâm là tương tác 2 (nhóm theo thời gian).

 

Một bài kiểm tra t độc lập được sử dụng để xác định sự khác biệt giữa các nhóm đối với tỷ lệ phần trăm thay đổi từ lúc ban đầu đến lần theo dõi 3 tháng về cả cường độ đau đầu và tình trạng khuyết tật. Các xét nghiệm Mann Whitney U riêng biệt được thực hiện với tần suất đau đầu, GRC, thời gian đau đầu và lượng thuốc dùng làm biến số phụ thuộc. Chúng tôi thực hiện thử nghiệm Little hoàn toàn thiếu hoàn toàn tại ngẫu nhiên (MCAR) [64] để xác định xem các điểm dữ liệu bị thiếu liên quan đến học sinh bỏ học bị thiếu ngẫu nhiên hoặc bị thiếu vì lý do hệ thống. Phân tích ý định điều trị được thực hiện bằng cách sử dụng Kỳ vọng-Tối đa hóa, theo đó dữ liệu bị thiếu được tính bằng cách sử dụng phương trình hồi quy. Các phép so sánh theo cặp theo kế hoạch đã được thực hiện để kiểm tra sự khác biệt giữa giai đoạn ban đầu và giai đoạn theo dõi giữa các nhóm bằng cách sử dụng hiệu chỉnh Bonferroni ở mức alpha là 05.

 

Chúng tôi đã dichotomized bệnh nhân là đáp ứng tại 3-tháng theo dõi sử dụng một điểm cắt giảm của 2 điểm cải thiện cho cường độ đau đầu đo bằng NPRS. Số lượng cần để điều trị (NNT) và 95% khoảng tin cậy (CI) cũng được tính ở giai đoạn theo dõi của tháng 3 sử dụng mỗi định nghĩa cho kết quả thành công. Phân tích dữ liệu được thực hiện bằng SPSS 21.0.

 

Kết quả

 

Hai trăm năm mươi mốt bệnh nhân có than phiền chính về chứng đau đầu đã được sàng lọc xem có đủ tiêu chuẩn hay không. Lý do không đủ tiêu chuẩn có thể được tìm thấy trong Hình 3, sơ đồ quy trình tuyển dụng và giữ chân bệnh nhân. Trong số 251 bệnh nhân được sàng lọc, 110 bệnh nhân, với độ tuổi trung bình là 35.16 tuổi (SD 11.48) và thời gian có triệu chứng trung bình là 4.56 năm (SD 6.27), đáp ứng các tiêu chí về tính đủ điều kiện, đồng ý tham gia và được ngẫu nhiên vào thao tác (n ? =? 58) và nhóm vận động và tập thể dục (n? =? 52). Các biến cơ bản cho mỗi nhóm có thể được tìm thấy trong Bảng 1. Mười hai nhà trị liệu từ 8 phòng vật lý trị liệu ngoại trú, mỗi người điều trị cho 25, 23, 20, 14, 13, 7, 6 hoặc 2 bệnh nhân, tương ứng; hơn nữa, mỗi người trong số 12 nhà trị liệu đã điều trị cho một tỷ lệ bệnh nhân trong mỗi nhóm bằng nhau. Không có sự khác biệt có ý nghĩa (p? =? 0.227) giữa số lần điều trị trung bình đã hoàn thành của nhóm vận động (7.17, SD 0.96) và nhóm vận động và tập thể dục (6.90, SD 1.35). Ngoài ra, số buổi điều trị trung bình nhắm vào khớp C1-2 là 6.41 (SD 1.63) cho nhóm vận động và 6.52 (SD 2.01) cho nhóm vận động và tập thể dục, và điều này không khác biệt đáng kể (p? =? 0.762). Một trăm bảy trong số 110 bệnh nhân đã hoàn thành tất cả các phép đo kết quả trong 3 tháng (theo dõi 97%). Thử nghiệm Thiếu hoàn toàn ngẫu nhiên (MCAR) không có ý nghĩa thống kê (p? =? 0.281); do đó, chúng tôi đã sử dụng kỹ thuật áp đặt Kỳ vọng-Tối đa hóa để thay thế các giá trị bị thiếu bằng các giá trị dự đoán cho các kết quả 3 tháng bị thiếu.

 

 

 

Tương tác tổng thể theo thời gian đối với kết quả chính về cường độ đau đầu có ý nghĩa thống kê đối với NPRS (F (3,106)? =? 11.196; p?

 

 

 

Đối với kết quả thứ cấp, một nhóm tương tác đáng kể theo thời gian tồn tại đối với NDI (F (3,106)? =? 8.57; p?

 

Các xét nghiệm Mann Whitney U cho thấy bệnh nhân trong nhóm thao tác trên cổ tử cung và lồng ngực trên ít bị đau đầu hơn sau 1 tuần (p?

 

Chúng tôi không thu thập bất kỳ dữ liệu nào về sự xuất hiện của các tác dụng ngoại ý [48, 49] (các triệu chứng thần kinh thoáng qua, tăng độ cứng, đau lan tỏa, mệt mỏi hoặc các triệu chứng khác); tuy nhiên, không có tác dụng ngoại ý major nào [48, 49] (đột quỵ hoặc suy giảm thần kinh vĩnh viễn) được báo cáo cho cả hai nhóm.

 

Thảo luận

 

Tuyên bố Phát hiện Chính

 

Theo hiểu biết của chúng tôi, nghiên cứu này là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đầu tiên để so sánh trực tiếp hiệu quả của việc nắn chỉnh cổ tử cung và lồng ngực với vận động và tập thể dục ở bệnh nhân CH. Kết quả cho thấy 6-8 lần thao tác trong 4 tuần, chủ yếu hướng đến cả gai cổ tử cung trên (C1-2) và gai ngực trên (T1-2), dẫn đến cải thiện nhiều hơn về cường độ đau đầu, tình trạng khuyết tật, tần suất đau đầu, thời gian đau đầu , và uống thuốc hơn là vận động kết hợp với các bài tập. Các ước tính điểm cho sự thay đổi giữa các nhóm về cường độ đau đầu (2.1 điểm) và tình trạng khuyết tật (6.0 điểm hoặc 12.0%) vượt quá MCID được báo cáo cho cả hai biện pháp. Mặc dù MCID cho NDI ở bệnh nhân CH chưa được nghiên cứu, tuy nhiên cần lưu ý rằng ước tính giới hạn dưới của KTC 95% đối với khuyết tật (3.5 điểm) thấp hơn một chút (hoặc gần đúng trong hai trường hợp) MCID mà Đã được tìm thấy là 3.5 [65], 5 [66] và 7.5 [45] điểm ở bệnh nhân đau cổ cơ học, 8.5 [33] điểm ở bệnh nhân bệnh nhân đốt sống cổ và 3.5 [44] điểm ở bệnh nhân hỗn hợp, đau cổ không đặc hiệu. Tuy nhiên, cần công nhận rằng cả hai nhóm đều có tiến bộ về mặt lâm sàng. Ngoài ra, NNT đề nghị cứ bốn bệnh nhân được điều trị bằng thao tác thay vì vận động, thì thêm một bệnh nhân đạt được mức giảm đau quan trọng về mặt lâm sàng khi theo dõi 3 tháng.

 

Điểm mạnh và Điểm yếu của Nghiên cứu

 

Sự bao gồm 12 trị liệu các nhà trị liệu vật lý từ phòng khám tư nhân 8 ở 6 các trạng thái địa lý khác nhau làm tăng khả năng tổng quát của các phát hiện của chúng tôi. Mặc dù đã có sự khác biệt đáng kể được công nhận lên đến 3 tháng nhưng không biết những lợi ích này có được duy trì ở mức độ lâu dài hay không. Ngoài ra, chúng tôi sử dụng các kỹ thuật thao tác vận tốc cao, biên độ thấp sử dụng lực đẩy hai chiều vào vòng quay và dịch cùng một lúc và các kỹ thuật huy động PA cấp IV của Maitland; do đó, chúng ta không thể chắc chắn rằng những kết quả này là generalizable với các loại kỹ thuật điều trị bằng tay. Một số có thể cho rằng nhóm so sánh có thể đã không nhận được sự can thiệp đầy đủ. Chúng tôi tìm cách cân bằng tính hợp lệ của nội bộ và bên ngoài để được điều trị theo tiêu chuẩn cho cả hai nhóm và cung cấp một mô tả rất rõ ràng về các kỹ thuật được sử dụng cũng sẽ cho phép sao chép. Hơn nữa, chúng tôi không đo lường các sự kiện bất lợi nhỏ và chỉ hỏi về hai sự kiện bất lợi tiềm ẩn lớn. Một hạn chế khác là chúng tôi bao gồm nhiều kết quả thứ cấp. Các chuyên gia trị liệu cho rằng kỹ thuật mà họ nghĩ sẽ cao hơn không được thu thập và có khả năng ảnh hưởng đến kết quả.

 

Điểm mạnh và điểm yếu trong quan hệ với các nghiên cứu khác: Những khác biệt quan trọng trong kết quả

 

Jull et al. [11] chứng minh hiệu quả điều trị cho liệu pháp thao tác và tập thể dục trong việc quản lý CH; tuy nhiên, gói điều trị bao gồm cả huy động và thao tác. Nghiên cứu hiện tại có thể cung cấp bằng chứng cho thấy việc quản lý bệnh nhân CH cần bao gồm một số hình thức thao tác mặc dù thực tế nó thường gợi ý rằng nên tránh thao tác cổ tử cung vì nguy cơ các tác dụng phụ nghiêm trọng [67, 68]. Hơn nữa, người ta đã chứng minh được rằng các cá nhân nhận vận động cột sống cho đau cổ và đau đầu không có nhiều khả năng gặp đột qu ver do động mạch cảnh so với khi họ được điều trị bởi bác sĩ y khoa [69]. Ngoài ra, sau khi xem xét báo cáo trường hợp của 134, Puentedura và cộng sự kết luận rằng với sự lựa chọn bệnh nhân phù hợp bằng cách kiểm tra cẩn thận các lá cờ đỏ và chống chỉ định, phần lớn các tác dụng ngoại ý liên quan đến thao tác cổ tử cung có thể đã bị ngăn chặn [70].

 

Ý nghĩa của nghiên cứu: Các giải thích và gợi ý có thể cho bác sĩ và nhà hoạch định chính sách

 

Dựa trên kết quả của các nghiên cứu hiện tại, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc việc kết hợp thao tác cột sống cho các cá nhân có CH. Một cuộc tổng kết có hệ thống gần đây cho thấy việc huy động và vận dụng hiệu quả để quản lý bệnh nhân CH nhưng không thể xác định được kỹ thuật nào là tốt hơn [8]. Ngoài ra, hướng dẫn lâm sàng báo cáo rằng thao tác, huy động và tập thể dục đều có hiệu quả trong việc quản lý bệnh nhân với CH; tuy nhiên, các hướng dẫn không có đề xuất về sự vượt trội của một trong hai kỹ thuật. [71] Các kết quả hiện tại có thể hỗ trợ các tác giả của các đánh giá có hệ thống trong tương lai và các hướng dẫn lâm sàng trong việc cung cấp các khuyến cáo cụ thể hơn về việc sử dụng thao tác cột sống trong quần thể này.

 

Các câu hỏi chưa được trả lời và nghiên cứu trong tương lai

 

Các cơ chế cơ bản về lý do tại sao việc thao túng có thể dẫn đến những cải tiến lớn hơn vẫn chưa được làm sáng tỏ. Người ta đã gợi ý rằng sự dịch chuyển đốt sống ở tốc độ cao với khoảng thời gian xung động nhỏ hơn 200 ms có thể làm thay đổi tốc độ phóng điện hướng tâm [72] bằng cách kích thích các cơ quan thụ cảm và thụ thể, do đó thay đổi mức độ kích thích alpha motorneuron và hoạt động cơ sau đó [72 74]. Thao tác cũng có thể kích thích các thụ thể trong cơ cạnh sống sâu và sự huy động có thể có nhiều khả năng tạo điều kiện thuận lợi hơn cho các thụ thể ở các cơ bề ngoài [75]. Các mô hình cơ sinh học [76, 77], cột sống hoặc đoạn [78, 79] và con đường giảm đau ức chế trung ương giảm dần [80] là những giải thích hợp lý cho các tác động giảm giảm âm được quan sát thấy sau khi thao tác. Gần đây, các tác động cơ sinh học của thao tác đã được nghiên cứu kỹ lưỡng [83], và rất hợp lý khi những lợi ích lâm sàng được tìm thấy trong nghiên cứu của chúng tôi có liên quan đến phản ứng sinh lý thần kinh liên quan đến tổng hợp cảm giác thời gian ở sừng lưng của tủy sống [84]; tuy nhiên, mô hình đề xuất này hiện chỉ được hỗ trợ trên những phát hiện từ cơn đau thoáng qua, gây ra trong thực nghiệm ở những đối tượng khỏe mạnh [78, 85], không phải bệnh nhân CH. Các nghiên cứu trong tương lai nên kiểm tra các kỹ thuật trị liệu thủ công khác nhau với các liều lượng khác nhau và bao gồm một lần theo dõi 86 năm. Hơn nữa, các nghiên cứu trong tương lai kiểm tra các tác động sinh lý thần kinh của cả thao tác và vận động sẽ rất quan trọng để xác định tại sao có thể có hoặc không có sự khác biệt về tác dụng lâm sàng giữa hai phương pháp điều trị này.

 

Kết luận

 

Các kết quả của nghiên cứu hiện tại cho thấy bệnh nhân có CH sử dụng thao tác cổ tử cung và ngực đã làm giảm đáng kể cường độ đau đầu, tàn tật, tần số nhức đầu, thời gian nhức đầu, và lượng thuốc uống so với nhóm nhận được vận động và tập thể dục; Hơn nữa, các hiệu ứng được duy trì ở thời gian theo dõi 3. Các nghiên cứu trong tương lai nên xem xét hiệu quả của các loại và liều lượng thao tác khác nhau và bao gồm một nghiên cứu dài hạn.

 

Lời cảm ơn

 

Không ai trong số các tác giả nhận được tài trợ cho nghiên cứu này. Các tác giả muốn cảm ơn tất cả những người tham gia nghiên cứu.

 

Chú thích

 

• Lợi ích cạnh tranh: Tiến sĩ James Dunning là Chủ tịch của Học viện Điều trị Ngoại thao Hoa Kỳ (AAMT). AAMT cung cấp các chương trình đào tạo sau đại học về vận động cột sống, huy động cột sống, khô kim, thao tác cực đoan, vận động cực đoan, vận động mô mềm và vận động trị liệu với các chuyên viên trị liệu vật lý trị liệu, nha sĩ và bác sĩ. Bác sĩ. James Dunning, Raymond Butts, Thomas Perreault, và Firas Mourad là những giảng viên cấp cao cho AAMT. Các tác giả khác tuyên bố rằng họ không có lợi ích cạnh tranh.
• Đóng góp của tác giả: JRD tham gia vào việc thiết kế, thu thập dữ liệu, phân tích thống kê và soạn thảo bản thảo. RB và IY tham gia thiết kế, thu thập dữ liệu, phân tích thống kê và sửa đổi bản thảo. FM đã tham gia thiết kế, phân tích thống kê, biên soạn dữ liệu và sửa đổi bản thảo. MH tham gia vào việc thiết kế và sửa đổi bản thảo. CF và JC đã tham gia vào các phân tích thống kê, giải thích dữ liệu, và sửa đổi quan trọng của bản thảo cho nội dung trí tuệ quan trọng. TS, JD, DB, và TH đã tham gia vào việc thu thập dữ liệu và sửa đổi bản thảo. Tất cả các tác giả đọc và chấp nhận bản thảo cuối cùng.

 

Thông tin Người đóng góp

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4744384/

 

Trong kết luận,Đau đầu do đau đầu thứ phát do vấn đề sức khỏe dọc theo cấu trúc xung quanh của cột sống cổ hoặc cổ, có thể gây ra các triệu chứng đau đớn và suy nhược có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Thao tác và vận động cột sống có thể được sử dụng một cách an toàn và hiệu quả để giúp cải thiện các triệu chứng đau đầu do cổ tử cung. Thông tin được tham khảo từ Trung tâm Thông tin Công nghệ Sinh học Quốc gia (NCBI). Phạm vi thông tin của chúng tôi được giới hạn trong trị liệu thần kinh cột sống cũng như các tình trạng và chấn thương cột sống. Để thảo luận về chủ đề này, vui lòng hỏi Tiến sĩ Jimenez hoặc liên hệ với chúng tôi tại 915-850-0900 .

 

Quản lý bởi Tiến sĩ Alex Jimenez

 

 

 

Các chủ đề khác: Đau lưng

 

Theo thống kê, khoảng xNUMX% người sẽ trải qua các triệu chứng đau lưng ít nhất một lần trong suốt thời gian sống của họ. đau lưng là một khiếu nại phổ biến mà có thể dẫn đến do một loạt các thương tích và / hoặc điều kiện. Thông thường, thoái hóa tự nhiên của cột sống theo tuổi có thể gây ra đau lưng. Phình nang xảy ra khi trung tâm mềm, gel giống như một đĩa đệm giữa lòng sụn, nén và kích thích các rễ thần kinh. Sự thoát vị đĩa đệm thường xuất hiện dọc theo lưng dưới, hoặc cột sống thắt lưng, nhưng chúng cũng có thể xảy ra dọc theo cổ tử cung, hoặc cổ. Sự va đập của các dây thần kinh được tìm thấy ở phần lưng dưới do chấn thương và / hoặc tình trạng trầm trọng hơn có thể dẫn đến triệu chứng đau thần kinh tọa.

 

CHỦ YẾU QUAN TRỌNG ĐIỀU TRỊ: Điều trị Đau migraine

 

 

CÁC CHỦ ĐỀ KHÁC: EXTRA EXTRA: El Paso, Tx | Vận động viên